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セラミック治療に健康保険は適用されますか?千代田線赤坂駅徒歩2分の歯医者|赤坂クレール歯科クリニック

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セラミック治療に健康保険は適用されますか?

東京赤坂の歯医者さん、赤坂クレール歯科クリニックです。
今回のテーマは「セラミック治療と健康保険適用」です。
健康保険は文字どおり、健康目的において必要な治療の際に適用されます。

そこでセラミック治療について考えてみると、セラミック治療は審美目的ではあるものの、
詰め物や被せ物として使用する点では健康目的において必要な治療です。
と言うことは、セラミック治療は健康保険が適用されるのでしょうか。

基本的に健康保険は適用されない

結論から言うと、セラミック治療では基本的に健康保険は適用されません。
確かに、詰め物や被せ物は健康目的において必要なものですし、
実際に銀歯やレジンには健康保険が適用されます。

ではなぜセラミック治療では健康保険が適用されないのか?…その理由は健康保険適用の基準にあります。
健康保険適用の基準は「身体の健康目的において必要な最低限の治療」であり、
この基準にある「最低限の治療」という部分がポイントになっています。

セラミック治療は身体の健康目的において必要な治療ではあるものの、
審美性を兼ねている点で「最低限の治療」ではないのです。
つまり健康保険適用の基準を満たしておらず、このため健康保険が適用されないのです。

健康保険が適用されるケース

「セラミック治療では基本的に健康保険が適用されない」とお伝えしましたが、
「基本的に」と表現したとおり例外があり、実は健康保険が適用されるケースもあります。
ただしそれには国が定めた基準を満たすことが条件で、その基準はなかなか厳しいものになっています。

・厚生労働省に施設基準の届け出を行い、認可された歯科医院である
・歯科補綴治療に関する専門知識、及び3年以上の経験を持つ歯科医師が在籍している
・厚生労働省の定める歯科用CAD/CAM装置で製作する
・製作する歯科医技工所との連携がとれている

…まずこれらの基準に注目すると、いずれも歯科医院に対して定められた基準であることが分かります。
つまり、セラミック治療において健康保険が適用される歯科医院は限られており、
どの歯科医院でも健康保険適用のセラミック治療が行えるというわけではないのです。

治療対象となる歯の基準

セラミック治療で健康保険が適用される場合において、
そのための基準が定められているのは歯科医院だけでありません。
治療を受ける側…つまり患者さんにも基準が定められています。

・第1小臼歯(前から4番目の歯)
・第2小臼歯(前から5番目の歯)
・第1大臼歯(前から6番目の歯) ※金属アレルギーの方のみ対象
・第2大臼歯(前から7番目の歯) ※金属アレルギーの方のみ対象
・第3大臼歯(前から8番目の歯) ※金属アレルギーの方のみ対象
・被せ物であること

…これらの基準に注目すると、
患者さんに定められた基準とは治療対象となる歯の箇所であることが分かります。
つまり、セラミック治療で健康保険が適用される歯の箇所は限定されているのです。

さらに「被せ物であること」という基準が定められている点から、
詰め物の場合は例え基準を満たす歯の箇所であっても健康保険は適用されません。
また、金属アレルギーの方のみ治療対象の歯の幅が広くなっており、これについて説明します。

金属アレルギーの方はその体質上、金属を身につけることができません。
このため銀歯が使用できず、その配慮としてセラミック治療の対処となる歯の箇所が幅広くなっています。
この場合、金属アレルギーであることを証明するための検査・診断の結果の類が必要です。

健康保険が適用されるのはハイブリッドセラミックのみ

では基準を満たす歯科医院で治療を受け、基準を満たす歯の箇所であれば、
オールセラミックに健康保険が適用されるのか?…実はその答えはノーになります。
なぜなら、健康保険が適用されるセラミックはハイブリッドセラミックのみになっているからです。

また、この場合のハイブリッドセラミックは従来のハイブリッドセラミックとイコールではなく、
従来のものに比べて審美性と耐久性が劣ったものになります。
このため、「従来のセラミック治療に健康保険が適用される」と認識してはいけません。

「健康保険が適用されるのはハイブリッドセラミックに限定されており、それも従来のものとイコールでなく、
さらに歯科医院や患者さんにいくつかの基準が定められている」というのが正しい認識です。
このように細かく基準が定められているため、健康保険適用は例外と捉えた方が良いでしょう。

まとめ

いかがでしたか?
最後に、セラミック治療と健康保険適用についてまとめます。

1. 基本的に健康保険は適用されない :健康保険適用の基準を一部満たしていないため
2. 健康保険が適用されるケース :歯科医院に対していくつかの基準が定められている
3. 治療対象となる歯の基準 :治療対象となる歯の箇所が限定されている
4. 健康保険が適用されるのはハイブリッドセラミックのみ :従来のハイブリッドセラミックとは異なる

これら4つのことから、セラミック治療と健康保険適用について分かります。
セラミック治療において、以前は例外なく健康保険は適用されませんでした。
それが、2014年の健康保険改定によって適用されるようになりました。

また、その後も定期的に健康保険改定が行われ、定められた基準が少しずつ緩和されていきました。
ですから、今後も健康保険改定による基準の緩和が行われる可能性もあり、
今回お伝えしたことはあくまで現状…2018年時点での情報と認識しておいてください。

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